• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• その他の書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
被保険者資格取得届 被保険者資格取得届	記入例
被保険者資格喪失届 被保険者資格喪失届	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書 任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
被保険者証（滅失・き損）再交付申請書 被保険者証（滅失・き損）再交付申請書	記入例
被扶養者（異動）届	記入例
被保険者証 記載事項等（変更・訂正）届	記入例
被扶養者現況書 被扶養者現況書	記入例
被保険者報酬月額算定基礎届 被保険者報酬月額算定基礎届	記入例
被保険者報酬月額変更届 被保険者報酬月額変更届	記入例
被保険者賞与支払届 被保険者賞与支払届	記入例
パート・短時間労働者の労働時間・労働日数調査票 パート・短時間労働者の労働時間・労働日数調査票	記入例
産前産後休業取得者申出書 産前産後休業取得者申出書	記入例
産前産後休業取得者変更（終了）届 産前産後休業取得者変更（終了）届	記入例
産前産後休業終了時報酬月額変更届	記入例
育児休業等取得者申出書（新規・延長） 育児休業等取得者申出書（新規・延長）	記入例
（R4.10～）育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届 （R4.10～）育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届
育児休業等取得者終了届 育児休業等取得者終了届	記入例
育児休業等終了時報酬月額変更届 育児休業等終了時報酬月額変更届	記入例
（R4.10～）育児休業等終了時報酬月額変更届 （R4.10～）育児休業等終了時報酬月額変更届
介護保険適用除外等該当非該当届・確認通知書	記入例
一括入力方式申請書一式 このファイルのご利用には、IDとパスワードが必要となります。適用課までお問い合わせください。 一括入力方式申請書使用方法	―

給付・請求に関する書式

書式	記入例
被保険者・家族療養費支給申請書／領収（診療）明細書	記入例
被保険者・家族療養費支給申請書（コルセット用）	記入例
傷病手当金・傷病手当付加金請求書	記入例
出産手当金請求書	記入例
被保険者・家族出産育児一時金・出産育児付加金請求書	記入例
被保険者・家族埋葬料（費）・埋葬付加金請求書	記入例
限度額適用認定申請書 限度額適用認定申請書	記入例

その他の書式

書式	記入例
被保険者勤務地変更届 被保険者勤務地変更届	記入例
特定疾病療養受療証交付申請書